全国卫生与健康大会在间隔十年后再次召开，带来了与每个人的财务状况息息相关的重要信号。中央政策明确提出，要对集中采购、医保支付和资金使用进行优化，以实现基金安全、医院运转良好和群众负担合理三者之间的平衡。这一表述相当引人关注，过去十多年里，医保改革的主线一直集中于控制费用，实施了药品价格集中采购、按病种打包的DRG付费机制，以及飞行检查打击保费欺诈等措施，持续向医院收入施压。然而，此次大会将医院的良性运转放在与基金安全及群众负担平等的位置上，意味着未来的政策将不再无所顾忌地逼迫医院承受压力，而是要先确保医院能够生存下来，再讨论其他问题。
为何过去获利丰厚的医院如今在生存上举步维艰？医院曾经是许多地方的经济支柱，但随着医保控费政策的强力推行，许多医院的财务状况不堪重负。尤其是一线医生亲身经历了医保控费的力度，药品与耗材的集中采购将一个支架的价格从万元压缩到数百元，常用药的价格甚至降低到几毛钱，使得患者受益匪浅。然而，DRG及DIP按病种给付的全面落实，使得医院面临病种的固定支付，超出部分需自担，而结余则可自用，原本是想促进医院精细化管理，杜绝不必要的检查和开药，但随着时间的推移，管理带来的效益逐渐消逝，医院面临的困境接踵而至。过去通过多做检查、多开药维持收入的模式被堵死，然而，员工薪酬、设备更新及基建贷款等刚性支出却依然存在，使得医院经营的财务缺口不断扩大。
最新的数据显示，预计到2025年，全国医院数量将减少551家，床位也将减少25.8万张，这在新的情况下是首次出现负增长。同时，超过七成的三甲医院自报亏损。今年，上海医疗改革文件中特别将防范公立医院拖欠薪资和债务问题单列出来，显示出问题的紧迫性。随着多地三甲医院开始缩减行政后勤编制，国家卫健委要求在年底前将公立医院的行政后勤人员比例压至15%以下，而之前某些医院的比例甚至超过了30%。 ut88
一线医生的感受尤为明显，DRG严格的绩效考核使得收入趋于固定，反腐措施切断了灰色收入的来源，基本工资未能提升，其他收入也在缩水，急诊及儿科麻醉的专业人才短缺更是高达八十多万人。三者之间实现平衡并非意味着放宽控制，局面复杂不容乐观。医保的规模有限，职工医保的统筹基金支出增速已连续多年高于收入增速，居民医保个人缴费也逐年上升，确保基金安全的底线不容松动，公众的负担也不能加重，因此腾挪空间只在三者之间。
国家医保局于10月13日传达了一些大会精神，其中包含的工作安排隐含了若干关键信号。首先，DRG/DIP 3.0版的全面推行，为手术机器人等新技术设立独立分组，而不再与普通手术同等打包，特例单独议价的机制同步优化，以免医院因采用新技术而造成的超支。其次，加快落实40批医疗服务价格项目的立项，推动全国统一，表明诊察费、手术费及护理费等反映医生技术价值的服务项目，调价渠道正在正式开启。第三，探索医疗服务价格的预立项制度，以支持新技术更快进驻临床应用。
三条措施放在一起清晰地展现了方向，集中采购和DRG机制将持续，但资金的分配不能仅仅向药品和耗材压缩，更应将一部分释放出来用于医疗服务本身，从而让医生能够凭借技术获得合理的收入，而不是依靠开药。以攀枝花这样的公立医院改革示范城市为例，其82项通用诊疗平均提价23.5%，104项复杂诊疗平均提价33.1%，而检查类价格则下降了15.65%，医务人员的收入结构也得以优化，稳定收入占比提升至50%以上，这是通过“腾笼换鸟”的方式，降低检查的费用，并提高手术和护理服务的收入，虽然总收入未必增加，但结构却得到了健康的发展。 ut88
然而，从政策的制定到实际的落实，面临的困难与挑战不可小觑。医疗服务价格的调整直接影响到患者的感知，当挂号费从十几元上调至几十元，患者第一反应往往是看病成本增加，尽管部分药品费用有所降低，但患者对此的感知远不如费用上涨明显。因此，如何控制调整的节奏和幅度，既是技术性的挑战，也是政治决策的考量。而财政的支持是否跟上更是不可忽视的变量。公立医院的公益性质使得政府需承担底线，但近年来财政对公立医院的投入比例偏低，医院主要依靠自我营收维持生存。
此次大会还提出要加强对基层医疗机构的运行保障，基层医疗的声音被重视，而大医院的财政补助应当如何改革仍需配套措施。人事方面的调整同样复杂，压缩行政后勤至15%固然好说，但具体哪些职位将被裁撤、哪些将被保留，各方势必各有算盘。而对于精通DRG核算及医保政策的复合型人才，工资自然应有所提升，而只会填写表单的职员则难逃被淘汰的命运，过程中还需留住医院的核心医生。
医保控费历时七八年，第一阶段主要目的是解决看病成本过高的问题，药品价格和耗材水分被削减，过度检查的行为被遏制。然而，在第二阶段，解决医院可持续性发展的难题愈发重要，不能将医院控制成亏损企业，医生也不应沦为单纯的打工者。这次政策的调整显示出决策者开始意识到潜在的风险，开始放慢节奏并调整方向。患者的医疗需求应当是一件值得尊重的事情，医生也应得到体面的收入，而医院的生存问题则是三者之间不可忽视的矛盾关系。 ut88
